Doorstartformulier

Stopt je huidige zorgaanbieder of loopt je dagbesteding daar af? Dan kun je met dit formulier eenvoudig doorstarten bij Samen Zorg Nederland. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op om de overstap samen te regelen.

Doorstarten naar Samen Zorg Nederland

Doorstart vanuit een andere zorgaanbieder

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Mailadres Op dit adres ontvang je een kopie van je doorstartaanmelding.

Telefoonnummer

Huidige zorg

Bij welke organisatie krijg je nu zorg of dagbesteding?

Waarom wil je doorstarten bij Samen Zorg Nederland? Niet verplicht.

Voor welke dagbesteding meld je je aan?

Dagbesteding Hout Hart Dagbesteding Groene Vingers Nog onbekend

Ben je in het bezit van een indicatie?

Ja Nee

Welke indicatie heb je?

WLZ WMO Jeugdwet Anders

Upload je indicatie Voeg indien mogelijk je indicatie toe. Toegestaan: pdf, doc, docx, odt, jpg en png, alle bestanden samen maximaal 20 MB.

Controle en versturen

Controleer hieronder de ingevulde gegevens. Klopt alles? Verstuur dan je doorstart. Wij nemen daarna zo spoedig mogelijk contact met je op.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden gedeeld voor mijn doorstartaanmelding bij Samen Zorg Nederland.

In ons privacybeleid lees je hoe wij met je gegevens omgaan.

Samen, Stap voor Stap,
Vooruit

Direct naar

Home
Hulpaanbod
Aanmelden
Doorstartformulier
Werken bij
Medewerkersportaal
Factuur indienen
Contact

Contact en locatie

Jupiterweg 32
3893 GD Zeewolde

info@samenzorgnederland.nl

Vaste telefoon: 036 7852975
Mobiel: 06 86353442

Openingstijden

Maandag tot en met vrijdag:
9:00 tot 17:00 uur

Zaterdag en zondag: gesloten